Анкета первичного пациента

Я разрешаю, по моему запросу, пересылать мне медицинскую информацию о моем состояния здоровья (эпикриз, результаты исследований, рентгеновские снимки), посредством:

Паспортные данные

Информация о вашем месте работы

Информация о состоянии здоровья*

При прохождении стоматологического лечения в прошлом были: *

Стоматологический анамнез *

Отправить анкету

Все приемы специалистов осуществляются по предварительной записи. Записаться можно по телефону 75-05-05, +7 981 502-09-09 или, оставив заявку на прием, на сайте.

Перед приемом необходимо заполнить анкету первичного пациента, чтобы в специализированной программе была заведена Ваша электронная медицинская карта.

Документы Онлайн

В целях экономии времени перед приемом, Вы можете отправить данные для электронной медицинской карты заранее, заполнив анкету первичного пациента и анкету здоровья.

При обращении несовершеннолетнего пациента, договор заключается с законным представителем (родителем, опекуном, попечителем или лицом по доверенности выданной законным представителем.

Также перед приёмом необходимо будет подписать добровольное информированное согласие.

Для первичного посещения клиники при себе необходимо иметь паспорт для заключения договора об оказании платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). Для дальнейших посещений паспорт не требуется.

Для заключения договора и заведения электронной медицинской карты мы рекомендуем подойти за 10-15 минут до начала приема.

Если Вы не сможете подойти на прием — пожалуйста, предупредите об этом администратора по телефону 75-05-05. Это даст возможность получить услуги врача другим пациентам, которые не смогли записаться.

После лечения вы можете заказать документы для получения налогового вычета по электронной почте info@dental35.ru или по телефону 75-05-05. Срок готовности документов 7 рабочих дней. По готовности документов с Вами свяжется администратор.

Мы всегда рады вашим отзывам, открыты для пожеланий, готовы идти навстречу, чтобы повысить уровень обслуживания и сделать лечение в клинике «Дентал Дизайн» максимально эффективным и комфортным.

С целью выполнения требований Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г, заполняя анкету, Вы подтверждаете согласие ООО «Данте» на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанных в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.