Анкета первичного пациента

Информация о вашем месте работы

Напишите, пожалуйста, контакты человека, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации (например, если вам стало плохо на приёме у специалиста)

Информация о состоянии здоровья*

Отправить анкету

Все приемы специалистов осуществляются по предварительной записи. Записаться можно по телефону 75-05-05, +7 981 502-09-09 или, оставив заявку на прием, на сайте.

Перед приемом необходимо заполнить анкету первичного пациента, чтобы в специализированной программе была заведена Ваша электронная медицинская карта.

Документы Онлайн

В целях экономии времени перед приемом, Вы можете отправить данные для электронной медицинской карты заранее, заполнив анкету первичного пациента.

При обращении несовершеннолетнего пациента, договор заключается с законным представителем (родителем, опекуном, попечителем или лицом по доверенности выданной законным представителем.

Также перед приёмом необходимо будет заполнить подробную анкету о здоровье и добровольное информированное согласие.

Для первичного посещения клиники при себе необходимо иметь паспорт для заключения договора об оказании платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). Для дальнейших посещений паспорт не требуется.

Для заключения договора и заведения электронной медицинской карты мы рекомендуем подойти за 10-15 минут до начала приема.

Если Вы не сможете подойти на прием — пожалуйста, предупредите об этом администратора по телефону 75-05-05. Это даст возможность получить услуги врача другим пациентам, которые не смогли записаться.

После лечения вы можете заказать документы для получения налогового вычета по электронной почте info@dental35.ru или по телефону 75-05-05. Срок готовности документов 5 рабочих дней. По готовности документов с Вами свяжется администратор.

Мы всегда рады вашим отзывам, открыты для пожеланий, готовы идти навстречу, чтобы повысить уровень обслуживания и сделать лечение в клинике «Дентал Дизайн» максимально эффективным и комфортным.

С целью выполнения требований Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г, заполняя анкету, Вы подтверждаете согласие ООО «Данте» на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанных в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.